| datum van afleveren boekje: | 24/07/1911 |
| naam: | Wysselinck | voornaam: | Irma Maria |
| geboorteplaats: | Kachtem |
| geboortedatum: | 01/07/1893 |
| | naam vader: | Wysselinck | voornaam vader: | Aloys Adolphe |
| naam moeder: | Grymonprez | voornaam moeder: | Melanie |
| | werkgever: | Gheysens Emile |
| opmerkingen: |